"[]"や"[日付]"などの塗りつぶされていない部分をあなたの情報に置き換えるだけです。
親愛なる[医師]、
[患者]、あなたの患者に関する医療記録のために書かれた要求としてこの手紙を受け入れてください。我々はすべての医師のノート、研究室の仕事、処方および治療計画、協議のコピーのコピー、およびX線を含むまで、[患者]についてのあなたのオフィスの位置に現在の任意およびすべての医療記録を要求していることに注意してください。
私たちは、私たちに、これらの医療記録を解放[患者]から署名された免除を添付しています。
あなたのオフィスの電荷はこれらのレコードをコピーする必要があり、ページあたりの料金、およびコピーされるページ数を事前にご連絡ください。
この問題に早急にご清聴ありがとうございました。
敬具